ordine_farmacisti/registrati.php

<div class="row">
    <div class="col-12">
        <div class="section-title">Richiedi dati di accesso</div>
    </div>

    <div class="col-12 col-sm-10 mt-4 mx-auto">
        <p class="font-12">Per accedere ai servizi è necessario essere iscritti all'Ordine dei Farmacisti della provincia di Salerno. Per registrarti, compila i campi del seguente modulo con i tuoi dati e clicca sul pulsante iscriviti.</p>
    </div>
    <div class="col-12">

        <form id="register-form" method="post" action="<?php echo $BASE_URL;?>/blocks/registerFormSubmit.php">
            <div class="row py-4">

                <div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0">
                    <span class="font-12">Nome</span>
                    <input type="text" name="first_name">
                </div>
                <div class="col-10 col-sm-5 mx-auto ml-sm-0">
                    <span class="font-12">Cognome</span>
                    <input type="text" name="last_name">
                </div>


                <div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0">
                    <span class="font-12">Username</span>
                    <input type="text" name="usr">
                </div>
                <div class="col-sm-5 d-none d-sm-block mx-auto ml-sm-0"></div>
                <div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0">
                    <span class="font-12">Password</span>
                    <input type="password" name="pwd">
                </div>
                <div class="col-10 col-sm-5 mx-auto ml-sm-0">
                    <span class="font-12">Ripeti password</span>
                    <input type="password" name="rpwd">
                </div>

                <div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0">
                    <span class="font-12">Email</span>
                    <input type="text" name="email">
                </div>
                <div class="col-10 col-sm-5 mx-auto ml-sm-0">
                    <span class="font-12">Codice fiscale</span>
                    <input type="text" name="tax_code">
                </div>

                <div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0">
                    <span class="font-12">N. di iscrizione all'Albo</span>
                    <input type="text" name="board_id">
                </div>

                <div class="col-sm-5 d-none d-sm-block mx-auto ml-sm-0"></div>


                <div class="col-10 mx-auto">
                    <textarea cols="10" rows="5" class="font-10" readonly>
IN BASE ALLE RECENTI NORMATIVE SULLA PRIVACY
L'Ordine dei Farmacisti di Salerno, informa i propri iscritti che i dati rilasciati con il presente modulo di iscrizione, verranno utilizzati esclusivamente per effettuare statistiche interne, e per finalitàcollegate ad una ottimizzazione delle attività. L'Ordine dei Farmacisti di Salerno non potrà utilizzare questi dati, ne fornirli a terzi, salvo autorizzazione. Il sottoscritto dichiara inoltre di acconsentire alla gestione dei propri dati da parte dell'Ordine dei Farmacisti di Salerno nei termini sopra indicati.

                    </textarea>
                </div>


                <div class="col-10 col-5 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0 font-12">
                    <p class="pt-2">
                        <input type="radio" name="privacy" id="privacy1" value="1">
                        <label for="privacy1"> Acconsento</label>
                    </p>
                    <p class="pt-2">
                        <input type="radio" name="privacy" id="privacy0" value="0">
                        <label for="privacy0"> NON acconsento</label>
                    </p>
                </div>


                <div class="col-10 col-5 col-sm-5 mx-auto ml-sm-0 font-12">
                    <p class="pt-2">
                        <input type="checkbox" name="newsletter" id="newsletter" value="1">
                        <label for="newsletter"> Desidero iscrivermi alla newsletter</label>
                    </p>
                </div>

                <div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0 mt-3">
<!--                     <span class="font-12">Controllo di sicurezza</span> -->
                    <div class="g-recaptcha pt-1" style="width: 100%" data-sitekey="6Le7kkUUAAAAAK-lsvoefiaBsH1TycWnHipCC8VF"></div>
                </div>

                <div class="col-10 col-sm-5 mx-auto ml-sm-0 py-3">
                    <button type="submit">Iscriviti</button>
                </div>
            </div>
        </form>

    </div>

</div>